Щоб завантажити або надрукувати цю сторінку іншою мовою, спочатку виберіть свою мову зі спадного меню у верхньому лівому куті.

Позиційний документ IAOMT щодо кавітації щелепної кістки людини

Голова комітету з патології щелепної кістки: Тед Різ, DDS, MAGD, NMD, FIAOMT

Карл Андерсон, DDS, MS, NMD, FIAOMT

Патриція Берубе, DMD, MS, CFMD, FIAOMT

Джеррі Буко, DDS, MSD

Тереза ​​Франклін, доктор філософії

Джек Калл, DMD, FAGD, MIAOMT

Коді Крігель, DDS, NMD, FIAOMT

Сушма Лаву, DDS, FIAOMT

Тіффані Шилдс, DMD, NMD, FIAOMT

Марк Вишневський, DDS, FIAOMT

Комітет хотів би висловити свою вдячність Майклу Госвайлеру, DDS, MS, NMD, Мігелю Стенлі, DDS та Стюарту Наналлі, DDS, MS, FIAOMT, NMD за їхню критику цієї статті. Ми також хочемо відзначити неоціненний внесок і зусилля д-ра Наннеллі у складанні документу з позицією 2014 року. Його праця, старанність і практика стали основою для цієї оновленої статті.

Схвалено Радою директорів IAOMT у вересні 2023 року

Зміст

Вступ

Історія

Діагностика

Конусно-променева комп'ютерна томографія (КЛКТ)

Ультразвук

Біомаркери та гістологічне дослідження

Розвиток міркувань для діагностичних цілей

Термографія

Оцінка акупунктурного меридіана

Фактори ризику

Системні та клінічні наслідки

Способи лікування

Альтернативні стратегії лікування

Висновки

посилання

Додаток I Результати дослідження IAOMT 2

Додаток II Результати дослідження IAOMT 1

Додаток III зображень

Рисунок 1. Жировий дегенеративний остеонекроз щелепної кістки (FDOJ)

Рисунок 2 Цитокіни у FDOJ порівняно зі здоровими контрольними групами

Малюнок 3 Хірургічна процедура для ретромолярного FDOJ

Малюнок 4 Кюретаж і відповідний рентген FDOJ

Фільми Відеоролики операцій на щелепі у пацієнтів

ВСТУП

За останнє десятиліття серед громадськості та постачальників медичних послуг зростає усвідомлення зв'язку між здоров'ям порожнини рота та системним здоров'ям. Наприклад, пародонтоз є фактором ризику як діабету, так і серцевих захворювань. Потенційно наслідок і все більше досліджуваний зв'язок також був показаний між патологією щелепної кістки та загальним здоров'ям і життєвою силою людини. Використання технічно передових методів візуалізації, таких як конусно-променева комп’ютерна томографія (КЛКТ), відіграло важливу роль у виявленні патологій щелепної кістки, що призвело до покращення діагностичних можливостей і кращої здатності оцінювати успішність хірургічних втручань. Наукові звіти, документальні серіали та соціальні медіа підвищили обізнаність громадськості щодо цих патологій, особливо серед тих осіб, які страждають від незрозумілих хронічних неврологічних або системних захворювань, які не реагують на традиційне медичне чи стоматологічне втручання.

Міжнародна академія оральної медицини та токсикології (IAOMT) заснована на переконанні, що наука повинна бути основою для вибору та використання всіх методів діагностики та лікування. Пам’ятаючи про цей пріоритет, ми 1) надаємо це оновлення до нашого Позиційного документу щодо остеонекрозу щелепної кістки IAOMT 2014 року та 2) пропонуємо на основі гістологічного спостереження більш точну з наукової та медичної точки зору назву захворювання, зокрема, Хронічна ішемічна хвороба медулярного шару. щелепної кістки (CIMDJ). CIMDJ описує стан кісток, що характеризується загибеллю клітинних компонентів губчастої кістки внаслідок припинення кровопостачання. Протягом усієї своєї історії те, що ми називаємо CIMDJ, називалося багатьма іменами та абревіатурами, які перераховані в таблиці 1 і будуть коротко обговорені нижче.

Метою та метою цієї академії та статті є надання наукових, дослідницьких і клінічних спостережень пацієнтам і клініцистам для прийняття обґрунтованих рішень при розгляді цих уражень CIMDJ, які часто називають кавітацією щелепної кістки. Ця стаття 2023 року була створена спільними зусиллями клініцистів, дослідників і видатного патологоанатома щелепи, доктора Джеррі Буко, після перегляду понад 270 статей.

ІСТОРІЯ

Жодна інша кістка не має такого великого потенціалу для травм та інфекцій, як у щелепних кістках. Огляд літератури, що стосується кавітації щелепної кістки (тобто CIMDJ), показує, що цей стан діагностували, лікували та досліджували з 1860-х років. У 1867 році д-р Х. Р. Ноель зробив презентацію під назвою Лекція про карієс і некроз кістки у Балтиморському коледжі стоматологічної хірургії, а в 1901 році кавітація щелепи детально обговорюється Вільямом К. Барреттом у його підручнику під назвою «Патологія ротової порожнини та практика: підручник для студентів стоматологічних коледжів і довідник для практикуючих стоматологів». Г. В. Блек, якого часто називають батьком сучасної стоматології, включив розділ у свій підручник 1915 року «Спеціальна стоматологічна патологія», щоб описати «звичайний вигляд і лікування» того, що він описав як остеонекроз щелепної кістки (JON).

Дослідження кавітації щелепної кістки, здавалося, припинилося до 1970-х років, коли інші почали досліджувати цю тему, використовуючи різноманітні назви та етикетки та публікуючи інформацію про це в сучасних підручниках з оральної патології. Наприклад, у 1992 році Bouquot та інші спостерігали внутрішньокісткове запалення у пацієнтів із хронічним і сильним лицевим болем (N=135) і ввели термін «кавітаційний остеонекроз, що викликає невралгію», або NICO. Хоча Bouquot та інші не коментували етіологію захворювання, вони дійшли висновку, що ймовірно, що ураження спричинили хронічну лицьову невралгію з унікальними місцевими особливостями: утворенням внутрішньокісткової порожнини та тривалим некрозом кістки з мінімальним загоєнням. У клінічному дослідженні пацієнтів з невралгією трійчастого нерва (N=38) і лицьового нерва (N=33), Ратнер та інші також показали, що майже всі пацієнти мали порожнини в альвеолярній кістці та щелепній кістці. Порожнини, іноді більше 1 сантиметра в діаметрі, були на місцях попереднього видалення зубів і, як правило, не виявлялися рентгенівськими променями.

У літературі існує ряд інших термінів для того, що ми визначаємо як CIMDJ. Вони перераховані в таблиці 1 і коротко обговорюються тут. Адамс та інші ввели термін «хронічний фіброзуючий остеомієліт» (CFO) у документі з позицією 2014 року. Позиційний документ був результатом міждисциплінарного консорціуму практикуючих лікарів із таких галузей: оральна медицина, ендодонтія, оральна патологія, неврологія, ревматологія, отоларингологія, пародонтологія, психіатрія, оральна та щелепно-лицева радіологія, анестезіологія, загальна стоматологія, внутрішня медицина та лікування болю. . Основною метою групи було створення міждисциплінарної платформи для лікування захворювань, пов’язаних із головою, шиєю та обличчям. Завдяки колективним зусиллям цієї групи, обширному пошуку літератури та інтерв’ю з пацієнтами виникла чітка клінічна картина, яку вони назвали CFO. Вони зазначили, що це захворювання часто не діагностується через його супутні захворювання з іншими системними захворюваннями. Ця група вказала на потенційний зв'язок між хворобою та системними проблемами зі здоров'ям і потребу в групі лікарів для правильної діагностики та лікування пацієнта.

Кавітаційні ураження щелепної кістки також спостерігаються у дітей. У 2013 році Obel та інші описали ураження у дітей і ввели термін ювенільний нижньощелепний хронічний остеомієліт (JMCO). Ця група запропонувала можливе використання внутрішньовенних (IV) бісфосфонатів для лікування цих дітей. У 2016 році Padwa та інші опублікували дослідження, в якому описано вогнищевий стерильний запальний остит у щелепних кістках педіатричних пацієнтів. Вони назвали ураження дитячим хронічним небактеріальним остеомієлітом (CNO).

З 2010 року доктор Йоганн Лехнер, найбільш широко опублікований автор і дослідник кавітаційних уражень щелепної кістки, та інші досліджують зв’язок цих уражень із продукцією цитокінів, особливо запального цитокіну RANTES (також відомого як CCL5). Доктор Лехнер використовував різні терміни для опису цих уражень, серед яких згаданий раніше NICO, а також асептичний ішемічний остеонекроз щелепної кістки (AIOJ) і жировий дегенеративний остеонекроз щелепної кістки (FDOJ). Його опис/етикетка базується на фізичному вигляді та/або макроскопічному патологічному стані, який спостерігається клінічно або під час операції.

Тепер існує потреба прояснити ще один нещодавно виявлений патологічний стан щелепної кістки, який відрізняється від теми цієї статті, але може заплутати тих, хто досліджує кавітаційні ураження. Це ураження кісткової тканини щелепи, які виникають внаслідок застосування лікарських засобів. Ураження найкраще характеризуються втратою кровопостачання з подальшим неконтрольованим секвестрацією кістки. Ці ураження були названі виразкою ротової порожнини з секвестрацією кістки (OUBS) Ruggiero та ін. Американська асоціація оральних і щелепно-лицевих хірургів (AAOMS), а також Palla та ін., у систематичному огляді. Оскільки ця проблема пов’язана з використанням одного або кількох фармацевтичних препаратів, IAOMT вважає, що цей тип ураження найкраще описати як медикаментозний остеонекроз щелепи (MRONJ). MRONJ не буде обговорюватися в цій статті, оскільки його етіологія та підходи до лікування відрізняються від підходів до того, що ми називаємо CIMDJ, і він був раніше ретельно вивчений.

ДІАГНОЗ

Дедалі більш поширене використання конусно-променевої комп’ютерної томографії (КЛКТ) багатьма практикуючими стоматологами призвело до збільшення спостережень за інтрамедулярними порожнинами, які ми називаємо CIMDJ, і які раніше не помічалися, а тому ігнорувалися. Тепер, коли ці ураження та аномалії легше ідентифікувати, стоматологи стають відповідальними за діагностику захворювання та надання рекомендацій щодо лікування та догляду.

Оцінка та визначення існування CIMDJ є відправною точкою для його розуміння. Незважаючи на численні назви та абревіатури, пов’язані з патологією, наявність некротизованої або відмираючої кістки в мозковому компоненті щелепної кістки є точно встановленою.

При спостереженні під час операції ці кісткові дефекти проявляються різними способами. Деякі практикуючі лікарі повідомляють, що понад 75% пошкоджень є повністю порожнистими або заповненими м’якою, сірувато-коричневою та демінералізованою/гранулематичною тканиною, часто з жовтим жирним матеріалом (масляні кісти), виявленим у дефектних областях разом із нормальною анатомією кісток. Інші повідомляють про наявність порожнин із різною щільністю верхньої кортикальної кістки, які після відкриття виявляються покритими волокнистими чорними, коричневими або сірими ниткоподібними матеріалами. Ще інші повідомляють про серйозні зміни, які по-різному описуються як «піщинисті», «як тирса», «порожнисті порожнини» та «сухі», іноді зі склеротичною, зубоподібною твердістю стінок порожнини. Після гістологічного дослідження ці ураження виглядають схожими на некроз, який виникає в інших кістках тіла, і гістологічно відрізняються від остеомієліту (див. рис. 1). Додаткові зображення, що ілюструють хворобу CIMDJ, деякі з яких мають графічний характер, включені в Додаток III в кінці цього документа.

малюнок 1 Зображення CIMDJ, взяті з трупа

Як і інші медичні працівники, стоматологи використовують організований процес, який використовує різні методи та модальності для діагностики кавітаційних уражень. Вони можуть включати проведення фізичного огляду, який включає збір історії хвороби, оцінку симптомів, отримання рідин організму для проведення лабораторних тестів і отримання зразків тканин для біопсії та для мікробіологічного тестування (тобто тестування на наявність патогенів). Також часто використовуються технології візуалізації, такі як КЛКТ. У пацієнтів зі складними розладами, які не завжди відповідають шаблону або відповідають типовому порядку комплексу симптомів, діагностичний процес може вимагати більш детального аналізу, який спочатку може призвести лише до диференціальної діагностики. Нижче наведено короткий опис кількох із цих діагностичних методів.

Конусно-променева комп'ютерна томографія (КЛКТ)

Діагностичні методи, описані ще в 1979 році Ратнером та його колегами, що використовують цифрову пальпацію та тиск, діагностичні ін’єкції місцевої анестезії, розгляд історії хвороби та локалізацію іррадіючого болю, є корисними для діагностики кавітації щелепної кістки. Однак, хоча деякі з цих уражень викликають біль, набряк, почервоніння та навіть лихоманку, інші – ні. Таким чином, часто необхідний більш об'єктивний захід, такий як візуалізація.

Кавітації зазвичай не виявляються на стандартних двовимірних (2-D, таких як періапікальні та панорамні) рентгенографічних плівках, які зазвичай використовуються в стоматології. Ратнер і його колеги показали, що 40% або більше кістки потрібно змінити, щоб показати зміни, і це підтверджено пізнішою роботою та показано на малюнку 2. Це пов’язано з властивим обмеженням 2-D зображень, яке спричиняє накладання анатомічних структур, маскування зон інтересу. У разі дефектів або патології, зокрема нижньої щелепи, маскувальний ефект щільної кортикальної кістки на підлеглі структури може бути значним. Тому потрібні передові технологічні методи візуалізації, такі як КЛКТ, сканування Tech 99, магнітно-резонансна томографія (МРТ) або трансальвеолярна ультразвукова сонографія (CaviTAU™®).

З усіх доступних методів візуалізації CBCT є найбільш широко використовуваним діагностичним інструментом, який використовують стоматологи, які беруть участь у діагностиці або лікуванні кавітації, і тому ми обговоримо його детально. Наріжним каменем технології CBCT є її здатність переглядати цікаве ураження у 3 вимірах (фронтальному, сагітальному, корональному). КЛКТ виявилася надійним і точним методом виявлення та оцінки розміру та ступеня внутрішньокісткових дефектів щелепи з меншим викривленням і меншим збільшенням, ніж 2-D рентген.

малюнок 2 Підпис: ліворуч показані 2-D рентгенограми щелепних кісток, взятих у трупів, які з’являються

здоровий. Праворуч від малюнка є фотографії тих самих щелепних кісток, на яких видно явну некротичну кавітацію.

Фігурка адаптована з Bouquot, 2014.

Клінічні дослідження показали, що КЛКТ-зображення також допомагають визначити вміст ураження (заповнене рідиною, гранулематозне, тверде тощо), можливо, допомагаючи відрізнити запальні ураження, одонтогенні або неодонтогенні пухлини, кісти та інші доброякісні або злоякісні новоутворення. ураження .

Нещодавно розроблене програмне забезпечення, яке спеціально інтегроване з різними типами пристроїв КЛКТ, використовує одиниці Хаунсфілда (HU), що дозволяє стандартизовано оцінювати щільність кісткової тканини. HU представляє відносну щільність тканин тіла відповідно до каліброваної шкали сірого на основі значень для повітря (-1000 HU), води (0 HU) і щільності кісток (+1000 HU). На малюнку 3 зображено різні види сучасного КЛКТ-зображення.

Підводячи підсумок, КЛКТ виявилася корисною для діагностики та лікування кавітації щелепної кістки завдяки:

1. Визначення розміру, ступеня та тривимірного положення ураження;
2. Визначення близькості ураження до інших сусідніх життєво важливих анатомічних структур, таких як

нижній альвеолярний нерв, верхньощелепна пазуха або прилеглі корені зубів;

1. Визначення підходу до лікування: хірургічне проти нехірургічного; і
2. Надання подальшого зображення для визначення ступеня загоєння та можливої ​​необхідності

для повторного лікування ураження.

малюнок 3 Покращена чіткість зображення CBCT завдяки вдосконаленій технології програмного забезпечення, яка зменшує артефакти та «шум», який можуть спричинити зубні імплантати та металеві реставрації на зображенні. Це дозволяє стоматологу та пацієнту легше візуалізувати ураження. Верхня панель являє собою панорамне зображення КЛКТ, що показує ліворуч (№17) і праворуч (№32) розташування та ступінь кавітаційних уражень у пацієнта з остеонекрозом щелепної кістки. Нижня ліва панель — це сагітальний вид кожного сайту. Права нижня панель — це 3-D візуалізація ділянки №17, яка демонструє кортикальну пористість, яка перекриває медулярну кавітацію. Надано доктором Різом.

Ультразвук

Ми також коротко згадуємо тут ультразвуковий пристрій CaviTAU™®, який був розроблений і використовується в деяких частинах Європи, спеціально для виявлення ділянок низької щільності кісткової тканини верхньої та нижньої щелепи, які вказують на кавітацію щелепної кістки. Цей пристрій трансальвеолярної ультразвукової сонографії (TAU-n) потенційно не поступається КЛКТ у виявленні дефектів кісткового мозку щелепи та має додаткову перевагу піддавати пацієнта набагато нижчим рівням радіації. Цей пристрій наразі недоступний у США, але розглядається Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США, і цілком може бути основним діагностичним інструментом, який використовується в Північній Америці для лікування CIMJD.

Біомаркери та гістологічне дослідження

Через запальну природу кавітації щелепи Lechner and Baehr, 2017 дослідили можливий зв’язок між вибраними цитокінами та захворюванням. Один цитокін, що представляє особливий інтерес, «регулюється при активації, експресії та секреції нормальних Т-клітин» (RANTES). Цей цитокін, а також фактор росту фібробластів (FGF)-2, експресується у більших кількостях у кавітаційних ураженнях і у пацієнтів з CIMDJ. На малюнку 4, наданому доктором Лехнером, порівнюються рівні RANTES у пацієнтів з кавітацією (червона смуга, ліворуч) з рівнями у здорових контрольних (синя смуга), показуючи рівні, які більш ніж у 25 разів вищі у пацієнтів із захворюванням. Lechner та інші використовують два підходи для вимірювання рівня цитокінів. Перший полягає у системному вимірюванні рівнів цитокінів у крові (Лабораторія діагностичних рішень, США.). Другий метод полягає у взятті біопсії безпосередньо з хворого місця, коли до нього звертається для оцінки оральний патологоанатом. На жаль, наразі локалізований відбір зразків тканин потребує складної обробки та транспортування, що ще належить досягти в недослідницьких установах, але це забезпечило глибокі кореляції.

малюнок 4 Розподіл RANTES у 31 випадку FDOJ і 19 зразках нормальної щелепної кістки порівняно з еталонною рентгенівською щільністю для обох груп у відповідних областях. Скорочення: RANTES, регулюється після активації, ліганд 5 хемокіну, що експресується та секретується нормальними Т-клітинами (мотив СС); XrDn, рентгенівська щільність; FDOJ, жировий дегенеративний остеонекроз щелепної кістки; n, число; Ctrl, контроль. Малюнок надано доктором Лехнером. Номер ліцензії: CC BY-NC 3.0

Розвиток міркувань для діагностичних цілей

Наявність кавітації щелепної кістки була добре встановлена ​​клінічно. Однак чіткі діагнози та оптимальні параметри лікування потребують подальших досліджень. Маючи це на увазі, необхідно коротко згадати кілька інтригуючих і потенційно цінних методів, які використовуються деякими практиками.

Термографія

Визнається, що додаткові фізіологічні оцінки були б цінним інструментом скринінгу та діагностики. Одним із таких інструментів, який використовують деякі практики, є термографічне зображення. Генералізовану запальну активність можна побачити, вимірюючи диференціали тепла на поверхні голови та шиї. Термографія є безпечною, швидкою та може мати діагностичну цінність, подібну до КЛКТ. Істотним недоліком є ​​те, що йому не вистачає чіткості, через що важко розрізнити край або ступінь ураження.

Оцінка акупунктурного меридіана

Деякі практики дивляться на енергетичний профіль ураження за допомогою оцінки акупунктурного меридіана (AMA), щоб визначити його вплив на відповідний енергетичний меридіан. Цей тип оцінки базується на електроакупунктурі за Фоллом (EAV). Ця техніка, яка базується на принципах стародавньої китайської медицини та акупунктури, була розроблена та викладається в США. Акупунктура використовувалася для полегшення болю та сприяння одужанню. Він заснований на балансі потоку енергії (тобто Чі) через певні шляхи енергії в тілі. Ці шляхи, або меридіани, з’єднують між собою певні органи, тканини, м’язи та кістки. Акупунктура використовує дуже конкретні точки на меридіані, щоб впливати на здоров’я та життєздатність усіх елементів тіла на цьому меридіані. Цей метод використовувався для виявлення захворювань щелепи, які, коли вони вирішені, також лікують, здавалося б, не пов’язані між собою захворювання, такі як артрит або синдром хронічної втоми. Ця методика піддається подальшому дослідженню (тобто результати необхідно задокументувати, а лонгітюдні дані отримати та поширити).

ФАКТОРИ РИЗИКУ

Існує багато індивідуальних факторів, які підвищують ризик розвитку кавітації щелепної кістки, але зазвичай ризик є багатофакторним. Ризики для людини можуть бути або зовнішніми впливами, такими як фактори навколишнього середовища, або внутрішніми впливами, такими як слабка імунна функція. У таблицях 2 і 3 наведено зовнішні та внутрішні фактори ризику.

Зауважте, що таблиця 2 «Внутрішні фактори ризику» не включає генетичну схильність. Вважається, що генетичні відмінності відіграють певну роль, жодна варіація окремого гена або навіть комбінація генів не була ідентифікована як фактор ризику, однак генетичні впливи ймовірні . Систематичний огляд літератури, проведений у 2019 році, показав, що було ідентифіковано ряд однонуклеотидних поліморфізмів, але реплікації в дослідженнях немає. Автори прийшли до висновку, що враховуючи різноманітність генів, які продемонстрували позитивний зв’язок із кавітаціями, і недостатню відтворюваність досліджень, роль генетичних причин буде виглядати помірною та неоднорідною. Однак для виявлення генетичних відмінностей може знадобитися націлювання на конкретні групи населення. Дійсно, як було продемонстровано, одним із найпоширеніших і основних патофізіологічних механізмів ішемічного пошкодження кісток є надмірне згортання внаслідок станів гіперкоагуляції, які зазвичай мають генетичну основу, як описано Bouquot і Lamarche (1999). У таблиці 4, наданій доктором Букво, перераховані хворобливі стани, які включають гіперкоагуляцію, а наступні 3 абзаци містять огляд деяких висновків доктора Букво, які він представив у якості директора з досліджень Щелепно-лицевого центру освіти та досліджень.

У щелепній кавітації є чіткі ознаки ішемічного остеонекрозу, який є захворюванням кісткового мозку, при якому кістка стає некротичною через дефіцит кисню та поживних речовин. Як згадувалося, багато факторів можуть взаємодіяти, щоб спричинити кавітацію, і до 80% пацієнтів мають проблему, зазвичай успадковану, надмірного утворення тромбів у кровоносних судинах. Ця хвороба зазвичай не виявляється під час звичайних аналізів крові. Кістка особливо чутлива до цієї проблеми гіперкоагуляції та розвиває сильно розширені кровоносні судини; підвищений, часто болючий, внутрішній тиск; застій крові; і навіть інфаркти. Цю проблему гіперкоагуляції може свідчити про випадки інсульту та інфаркту в сім’ї в ранньому віці (до 55 років), ендопротезування тазостегнового суглоба або «артрит» (особливо в ранньому віці), остеонекроз (особливо в ранньому віці), глибокі тромбоз вен, легенева емболія (тромби в легенях), тромбоз вен сітківки (тромби в сітківці ока) і повторні викидні. Щелепи мають 2 специфічні проблеми, пов’язані з цією хворобою: 1) після пошкодження хвора кістка погано протистоїть незначним інфекціям, викликаним бактеріями зубів і ясен; 2) кістка може не відновитися після зниження кровотоку, спричиненого місцевими анестетиками, які використовують стоматологи під час стоматологічної роботи. На малюнку 5 показано мікроскопічне зображення внутрішньосудинного тромбу.

Таблиця 4 Хворобливі стани, що супроводжуються гіперкоагуляцією. Чотири з п’яти пацієнтів із кавітацією щелепи мають одне з цих згортань

факторні проблеми.

Незалежно від основної причини гіперкоагуляції, у кістці утворюється або фіброзний кістковий мозок (волокна можуть жити в місцях, де бракує поживних речовин), жирний, мертвий жировий кістковий мозок («мокра гниль»), дуже сухий, іноді шкірястий кістковий мозок («суха гниль»). ), або повністю порожнистий простір кісткового мозку («кавітація»).

Будь-яка кістка може бути уражена, але найчастіше уражаються стегна, коліна та щелепи. Біль часто сильний, але приблизно на 1/3^rd пацієнтів не відчувають болю. Організму важко самолікуватися від цієї хвороби, а 2/3^рдс випадків вимагає хірургічного видалення пошкодженого кісткового мозку, як правило, шляхом вишкрібання кюретками. Операція усуне проблему (і біль) майже на 3/4^тис пацієнтів із ураженням щелепи, хоча повторні операції, як правило, менші за перші, потрібні у 40% пацієнтів, іноді в інших частинах щелепи, оскільки хвороба дуже часто має «пропускні» ураження (тобто численні ділянки в однакові або подібні кістки), з нормальним кістковим мозком між ними. Більше половини пацієнтів з кульшовим суглобом згодом отримують захворювання протилежного кульшового суглоба. Більше 1/3^rd пацієнтів із щелепною кісткою отримають захворювання в інших квадрантах щелепи. Нещодавно було виявлено, що 40% пацієнтів з остеонекрозом стегна або щелепи реагують на антикоагулянтну терапію низькомолекулярним гепарином (Lovenox) або кумадіном з усуненням болю та загоєнням кісток.

малюнок 5 Мікроскопічний вид внутрішньосудинних тромбів

Якщо шукати нефармацевтичний підхід для зниження ризику гіперкоагуляції, можна розглянути можливість використання додаткових ферментів, таких як наттокіназа або більш потужна лумброкіназа, обидва з яких мають фібринолітичні та антикоагуляційні властивості. Крім того, слід виключити стани дефіциту міді, пов’язані з дисфункцією згортання крові, через підвищений ризик гіперкоагуляції, що спостерігається у пацієнтів із кавітаціями щелепної кістки.

СИСТЕМНІ ТА КЛІНІЧНІ ЗНАЧЕННЯ

Наявність кавітації щелепної кістки та пов’язаної з нею патології охоплює деякі специфічні симптоми, але також часто включає деякі неспецифічні системні симптоми. Таким чином, лікарі повинні ретельно підходити до його діагностики та лікування. Найбільш унікальними та новаторськими досягненнями, які з’явилися після публікації позиції IAOMT 2014, є вирішення, здавалося б, непов’язаних хронічних запальних станів після лікування кавітацією. Незалежно від того, чи системні захворювання мають аутоімунну природу, чи запалення виникає іншим чином, повідомлялося про значні покращення, зокрема покращення раку. Симптомокомплекс, пов’язаний з цими ураженнями, дуже індивідуалізований, тому його не можна узагальнити чи легко розпізнати. Таким чином, IAOMT вважає, що коли у пацієнта діагностовано кавітацію щелепної кістки з супутнім локалізованим болем або без нього, а також має інше системне захворювання, яке раніше не було пов’язано з кавітацією щелепної кістки, пацієнт потребує подальшого обстеження, щоб визначити, чи захворювання пов’язане з , або є наслідком захворювання. IAOMT опитала своїх членів, щоб дізнатися більше про те, які системні симптоми/захворювання усуваються після кавітаційної операції. Результати представлені в Додатку І.

Наявність цитокінів, що утворюються в погано васкуляризованих, некротичних ураженнях порожнин щелепної кістки, здається, функціонує як осередок запальних цитокінів, які підтримують інші ділянки запалення активними та/або хронічними. Полегшення або принаймні покращення від локалізованого болю в щелепі після лікування є сподіванням і очікуванням, але ця фокальна теорія запалення, яка буде детально розглянута нижче, може пояснити, чому так багато, здавалося б, «непов’язаних» хвороб, пов’язаних із хронічними запальними станами також зменшуються при лікуванні кавітацією.

На підтримку висновків, зроблених у позиційному документі IAOMT за 2014 рік, який пов’язує кавітацію щелепи та системні захворювання, дослідження та клінічні дослідження, нещодавно опубліковані Lechner, von Baehr та іншими, показують, що ураження кавітації щелепи містять специфічний профіль цитокінів, який не спостерігається при інших патологіях кісток. . У порівнянні зі здоровими зразками щелепної кістки патології кавітації постійно демонструють сильну регуляцію фактора росту фібробластів (FGF-2), антагоніста рецептора інтерлейкіну 1 (Il-1ra) і, що особливо важливо, RANTES. RANTES, також відомий як CCL5 (cc motiv Ligand 5), був описаний як хемотаксичний цитокін із сильною прозапальною дією. Було показано, що ці хемокіни впливають на кілька етапів імунної відповіді та суттєво беруть участь у різних патологічних станах та інфекціях. Дослідження показали, що RANTES причетний до багатьох системних захворювань, таких як артрит, синдром хронічної втоми, атопічний дерматит, нефрит, коліт, алопеція, розлади щитовидної залози та сприяння розвитку розсіяного склерозу та хвороби Паркінсона. Крім того, було показано, що RANTES викликає прискорення росту пухлини.

Фактори росту фібробластів також були причетні до кавітації щелепної кістки. Фактори росту фібробластів, FGF-2, і пов’язані з ними рецептори відповідають за багато важливих функцій, включаючи клітинну проліферацію, виживання та міграцію. Вони також чутливі до захоплення раковими клітинами та відіграють онкогенну роль у багатьох видах раку. Наприклад, FGF-2 сприяє прогресуванню пухлини та раку при раку простати. Крім того, рівні FGF-2 показали пряму кореляцію з прогресуванням, метастазами та поганим прогнозом виживання у пацієнтів з колоректальним раком. У порівнянні з контрольною групою без раку, пацієнти з карциномою шлунка мають значно вищі рівні FGF-2 у сироватці. Ці месенджери запалення причетні до багатьох серйозних захворювань, незалежно від того, мають вони запальний характер чи рак. На відміну від RANTES/CCL5 і FGF-2, було показано, що IL1-ra діє як сильний протизапальний медіатор, сприяючи відсутності загальних запальних ознак у деяких кавітаційних ураженнях.

Надмірні рівні RANTES і FGF-2 у кавітаційних ураженнях порівнювали та пов’язували з рівнями, що спостерігаються при інших системних захворюваннях, таких як бічний аміотрофічний склероз, розсіяний склероз (РС), ревматоїдний артрит і рак молочної залози. Дійсно, рівні цих месенджерів, виявлені в порожнинах щелепних кісток, вищі, ніж у сироватці крові та спинномозковій рідині пацієнтів з БАС та РС. Сучасні дослідження, проведені Лехнером і фон Бером, продемонстрували 26-кратне збільшення RANTES в остеонекротичних ураженнях щелепних кісток у пацієнтів з раком молочної залози. Лехнер та його колеги припускають, що отриманий кавітацією RANTES може служити прискорювачем розвитку та прогресування раку молочної залози.

Як згадувалося раніше, є численні випадки безсимптомної кавітації щелепної кістки. У цих випадках гострі прозапальні цитокіни, такі як TNF-альфа та IL-6, НЕ спостерігаються у підвищеній кількості в патогістологічних результатах кавітаційних зразків. У цих пацієнтів відсутність цих прозапальних цитокінів пов’язана з високим рівнем протизапального цитокіну антагоніста рецептора інтерлейкіну 1 (Il-1ra). Розумний висновок полягає в тому, що гостре запалення, пов’язане з кавітацією щелепної кістки, знаходиться під контролем високих рівнів RANTES/FGF-2. Як наслідок, щоб поставити діагноз, Лехнер і фон Бер пропонують зняти акцент на наявності запалення та розглянути сигнальний шлях, насамперед через надмірну експресію RANTES/FGF-2. Високі рівні RANTES/FGF-2 у пацієнтів із кавітацією вказують на те, що ці ураження можуть спричиняти подібні та взаємопідсилювальні патогенні сигнальні шляхи до інших органів. Імунна система активується у відповідь на сигнали небезпеки, які викликають різні вроджені молекулярні шляхи, які завершуються запальною продукцією цитокінів і можливою активацією адаптивної імунної системи. Це підтверджує ідею та теорію про те, що кавітація кістки щелепи може служити основною причиною хронічних запальних захворювань через виробництво RANTES/FGF-2, і додатково пояснює, чому пацієнт не завжди бачить або відчуває гострі симптоми запалення в ураженні кістки щелепи. себе. Таким чином, кавітація щелепної кістки та ці причетні месенджери представляють інтегративний аспект запального захворювання та служать потенційною етіологією захворювання. Видалення кавітації може бути ключем до усунення запальних захворювань. Це підтверджується спостереженням зниження рівня RANTES у сироватці крові після хірургічного втручання у 5 пацієнтів з раком молочної залози (див. таблицю 5). Подальші дослідження та тестування рівнів RANTES/CCL5 можуть дати розуміння цього зв’язку. Обнадійливими спостереженнями є покращення якості життя багатьох пацієнтів із кавітацією в щелепній кістці, чи то полегшення на місці операції, чи зменшення хронічного запалення чи хвороби в іншому місці.

Таблиця 5

Зниження (Red.) RANTES/CCL5 у сироватці крові у 5 пацієнтів з раком молочної залози, які перенесли операцію з приводу жирово-дегенеративного остеонекрозу щелепної кістки (FDOJ). Таблиця адаптована з

Лехнер та інші, 2021. Виражена кавітація щелепи RANTES/CCL5: тематичні дослідження, що пов’язують тихе запалення щелепи з епістемологією раку молочної залози». Рак молочної залози: цілі та терапія.

Способи лікування

Через нестачу літератури про лікування кавітаційних уражень IAOMT опитала своїх членів, щоб зібрати інформацію про те, які тенденції та методи лікування розвиваються до «стандарту лікування». Результати опитування коротко обговорюються в Додатку II.

Після визначення локалізації та розміру уражень необхідно визначити методи лікування. IAOMT вважає, що загалом неприйнятно залишати «мертві кістки» в людському тілі. Це ґрунтується на даних, які свідчать про те, що кавітація щелепної кістки може бути осередком для системних цитокінів і ендотоксинів, щоб розпочати процес погіршення загального стану здоров’я пацієнта.

За ідеальних обставин слід провести біопсію, щоб підтвердити діагноз будь-якої патології щелепної кістки та виключити інші захворювання. Потім необхідне лікування для видалення або усунення залученої патології та стимулювання відновлення нормальної життєво важливої ​​кістки. На даний момент в рецензованій літературі хірургічна терапія, яка полягає у висіченні ураженої нежиттєвої кістки, здається, є найбільш популярним методом лікування кавітації щелепної кістки. Лікування передбачає використання місцевих анестетиків, що призводить до важливого зауваження. Раніше вважалося, що адреналін, що містить анестетики, які мають судинозвужувальні властивості, слід уникати пацієнтам, які вже можуть мати порушення кровотоку, пов’язані з їхнім хворобливим станом. Однак у серії молекулярних досліджень диференціювання остеобластів посилилося при застосуванні адреналіну. Таким чином, клініцист повинен визначити в кожному конкретному випадку, чи слід використовувати адреналін, і якщо так, то кількість, яку слід використовувати, щоб дати найкращі результати.

Після хірургічної декортикації та ретельного вишкрібання ураження та промивання стерильним фізіологічним розчином загоєння покращується шляхом розміщення збагачених тромбоцитами фібрину (PRF) трансплантатів у кісткову порожнину. Використання збагачених тромбоцитами концентратів фібрину в хірургічних процедурах є корисним не тільки з точки зору згортання крові, але й з точки зору вивільнення факторів росту протягом періоду до чотирнадцяти днів після операції. До використання трансплантатів PRF та інших допоміжних методів лікування рецидив остеонекротичного ураження щелепної кістки після хірургічного втручання виникав у 40% випадків.

Перегляд зовнішніх факторів ризику, наведених у таблиці 2, переконливо свідчить про те, що несприятливих результатів можна уникнути за допомогою відповідної хірургічної техніки та взаємодії лікаря та пацієнта, особливо у вразливих групах населення. Доцільно розглянути можливість застосування атравматичних технік, мінімізацію або запобігання пародонту та інших стоматологічних захворювань, а також вибір арсеналу, який забезпечить найкращі результати загоєння. Надання пацієнту детальних інструкцій до та після операції, включаючи ризики, пов’язані з курінням сигарет, може допомогти мінімізувати негативні наслідки.

Пам’ятаючи про широкий перелік потенційних факторів ризику, наведених у таблицях 2 і 3, рекомендується проконсультуватися з командою розширеного догляду пацієнта, щоб належним чином визначити будь-які можливі приховані фактори ризику, які можуть сприяти розвитку кавітації щелепної кістки. Наприклад, важливою мірою при лікуванні кавітації щелепи є те, чи приймає людина антидепресанти, зокрема селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). СІЗЗС асоціювали зі зниженням щільності кісткової маси та збільшенням частоти переломів. СІЗЗС флуоксетин (прозак) безпосередньо пригнічує диференціювання та мінералізацію остеобластів. Принаймні два незалежні дослідження, в яких порівнювали користувачів СІЗЗС з контрольною групою, показали, що використання СІЗЗС пов'язане з погіршенням панорамних морфометричних показників.

Попередня підготовка також може сприяти успішним результатам лікування. Це передбачає створення тканинного середовища, сприятливого для загоєння, шляхом забезпечення організму адекватними рівнями відповідних поживних речовин, які покращують біологічний рельєф шляхом оптимізації гомеостазу в організмі. Тактика попереднього кондиціонування не завжди можлива або прийнятна для пацієнта, але більш важлива для тих пацієнтів, у яких є відома схильність, наприклад, з генетичною схильністю, розладами загоєння або ослабленим здоров’ям. У таких випадках дуже важливо, щоб ця оптимізація відбулася, щоб мінімізувати рівень окисного стресу, який може не тільки стимулювати процес захворювання, але може перешкоджати бажаному загоєнню.

В ідеалі зменшення будь-якого токсичного навантаження на організм, наприклад фтору та/або ртуті, що виникає внаслідок пломб із амальгами зубів, має бути завершено до лікування кавітації щелепної кістки. Ртуть може витісняти залізо в ланцюзі транспортування електронів мітохондрій. Це призводить до надлишку вільного заліза (двовалентного заліза або Fe++), утворюючи шкідливі активні форми кисню (АФК), також відомі як вільні радикали, які викликають окислювальний стрес. Надлишок заліза в кістковій тканині також пригнічує правильну функцію остеобластів, що, очевидно, матиме негативний ефект при спробі вилікувати розлад кісток.

Перед лікуванням також слід усунути інші недоліки. Коли є дефіцит біодоступної міді, магнію та ретинолу, метаболізм і переробка заліза порушується в організмі, що сприяє надлишку вільного заліза в неправильних місцях, що призводить до ще більшого окислювального стресу та ризику захворювань. Більш конкретно, багато ферментів в організмі (наприклад, церулоплазмін) стають неактивними, коли є недостатній рівень біодоступної міді, магнію та ретинолу, що потім увічнює системну дисрегуляцію заліза та, як наслідок, збільшення окислювального стресу та ризику захворювання.

Альтернативні стратегії лікування

Слід також оцінити альтернативні методи, які використовуються в якості основної або підтримуючої терапії. До них належать гомеопатія, електростимуляція, світлова терапія, така як фотобіомодуляція, і лазер, медичний кисень/озон, гіпербаричний кисень, методи антикоагуляції, препарати Sanum, харчування та нутрицевтики, інфрачервона сауна, внутрішньовенна озонотерапія, енергетичні процедури та інші. На даний момент не було проведено наукових досліджень, які б підтвердили життєздатність або неефективність цих альтернативних форм лікування. Необхідно встановити стандарти догляду для забезпечення належного загоєння та детоксикації. Техніки оцінки успіху повинні бути перевірені та стандартизовані. Протоколи або процедури, які допоможуть визначити, коли лікування є доцільним, а коли ні, повинні бути представлені для оцінки.

ВИСНОВКИ

Дослідження показали, що наявність кавітації щелепної кістки є підступним хворобливим процесом, пов’язаним зі зниженим кровотоком. Порушення медулярного кровотоку призводить до погано мінералізованої та неадекватної васкуляризації в ділянках щелепної кістки, які можуть бути інфіковані патогенами, посилюючи клітинну смерть. Повільний кровотік у кавітаційних ураженнях ускладнює доставку антибіотиків, поживних речовин та імунних месенджерів. Ішемічне середовище також може утримувати та стимулювати хронічні медіатори запалення, які можуть мати ще більш шкідливий вплив на системне здоров’я. Генетична схильність, знижена імунна функція, вплив певних ліків, травми та інфекції та інші фактори, такі як куріння, можуть спровокувати або прискорити розвиток кавітації щелепної кістки.

Разом із відомим патологоанатомом щелепної кістки доктором Джеррі Буко IAOMT представляє та просуває гістологічно та патологічно правильну ідентифікацію кавітаційних уражень щелепної кістки як хронічної ішемічної медулярної хвороби щелепної кістки, CIMDJ. Незважаючи на те, що багато назв, абревіатур і термінів історично використовувалися і зараз використовуються для позначення цієї хвороби, IAOMT переконана, що це найбільш відповідний термін для опису патологічного та мікрогістологічного стану, який зазвичай зустрічається в порожнинах щелепної кістки.

Хоча більшість кавітаційних уражень щелепної кістки важко діагностувати за допомогою звичайних рентгенограм і більшість з них не болючі, ніколи не слід припускати, що процесу захворювання не існує. Є багато хворобливих процесів, які важко діагностувати, і багато таких, які не викликають болю. Якби ми використовували біль як індикатор для лікування, пародонтоз, діабет і більшість видів раку залишилися б без лікування. Сучасний практикуючий стоматолог має широкий спектр способів успішного лікування кавітації щелепи, і нездатність визнати захворювання та рекомендувати лікування є не менш серйозною проблемою, ніж нездатність діагностувати та лікувати пародонтит. Для здоров’я та благополуччя наших пацієнтів зміна парадигми має вирішальне значення для всіх медичних працівників, включаючи практикуючих стоматологів і лікарів, щоб 1) визнати поширеність кавітації щелепної кістки та 2) визнати зв’язок між кавітацією щелепної кістки та системними захворюваннями.

ДОДАТОК I

РЕЗУЛЬТАТИ ОПИТУВАННЯ IAOMT 2 (2023)

Як коротко обговорювалося в статті, непов’язані захворювання часто зникають після кавітаційної операції. Щоб дізнатися більше про те, які типи станів усуваються та як відбувається проксимальна ремісія у зв’язку з хірургічним втручанням, друге опитування було надіслано членам IAOMT. Для опитування було складено список симптомів і станів, які члени цього комітету помітили, що покращилися після операції. Респондентів запитували, чи спостерігали вони будь-яке з цих станів після операції, і якщо так, то в якому ступені. Їх також запитали, чи симптоми зникли швидко, чи покращення тривало більше двох місяців. Крім того, респондентів запитували, чи зазвичай вони виконують хірургічні втручання на окремих ділянках, у кількох односторонніх ділянках чи на всіх ділянках під час однієї операції. Результати опитування представлені на рисунках нижче. Дані є попередніми, враховуючи невелику кількість респондентів (33) і те, що деякі дані відсутні.

Додаток I, рис. 1 Респонденти оцінювали рівень покращення (слабкий, помірний або значний) і зазначали, чи покращення настало швидко (0-2 місяці) чи тривало більше часу (> 2 місяців). Стани/симптоми перераховані в порядку найбільш повідомлених. Зауважте, що більшість станів/симптомів зникли менш ніж за два місяці (ліворуч від середньої лінії).

Додаток I, рис. 2 Як показано вище, у кількох випадках респонденти не зазначили часові рамки відновлення для спостережених покращень.

Додаток I, рис. 3 Респонденти відповіли на запитання: «Ви зазвичай рекомендуєте/виконуєте

операція на окремих ділянках, односторонніх ділянках, які лікуються разом, чи всі ділянки, які лікуються під час однієї операції?»

ДОДАТОК II

РЕЗУЛЬТАТИ ОПИТУВАННЯ IAOMT 1 (2021)

Через дефіцит літератури та оглядів клінічних випадків, пов’язаних з лікуванням кавітаційних уражень, IAOMT опитала своїх членів, щоб зібрати інформацію про те, які тенденції та методи лікування розвиваються до «стандарту лікування». Повний текст опитування доступний на веб-сайті IAOMT (зверніть увагу, що не всі практики відповіли на всі запити опитування).

Коротко підсумовуючи, більшість із 79 респондентів пропонують хірургічне лікування, яке передбачає відбиття м’яких тканин, хірургічний доступ до місця кавітації та різні методи фізичного «очищення» та дезінфекції ураженого місця. Для прискорення загоєння ураження до закриття розрізу м’яких тканин використовується широкий спектр медикаментів, нутрицевтиків та/або продуктів крові.

Ротаційні бори часто використовуються для розтину або доступу до кісткового ураження. Більшість клініцистів використовують ручний інструмент для кюретування або вишкрібання ураженої кістки (68%), але також використовуються інші техніки та інструменти, такі як фреза (40%), п’єзоелектричний (ультразвуковий) інструмент (35%) або Лазер ER:YAG (36%), це частота лазера, яка використовується для фотоакустичної потокової передачі.

Після того, як ділянку очищено, оброблено та/або оброблено, більшість респондентів використовують озоновану воду/газ для дезінфекції та сприяння загоєнню. 86% респондентів використовують PRF (збагачену тромбоцитами фібрин), PRP (збагачену тромбоцитами плазму) або озонований PRF або PRP. Перспективним методом дезінфекції, про який повідомляють у літературі та в рамках цього опитування (42%), є інтраопераційне використання Er:YAG. 32% респондентів не використовують жодного типу кісткового трансплантата для заповнення місця кавітації.

Більшість респондентів (59%), як правило, не роблять біопсію уражень, вказуючи на різні причини: вартість, неможливість отримати життєздатні зразки тканин, труднощі з пошуком патологічної лабораторії або впевненість у статусі захворювання.

Більшість респондентів не використовують антибіотики перед операцією (79%), під час операції (95%) або після операції (69%). Інша підтримка, яка використовується внутрішньовенно, включає стероїди дексаметазон (8%) і вітаміни С (48%). Багато респондентів (52%) використовують лазерну терапію низького рівня (LLLT) після операції з ціллю лікування. Багато респондентів рекомендують поживну підтримку, включаючи вітаміни, мінерали та різні гомеопатичні препарати до (81%) і протягом (93%) періоду загоєння.

ДОДАТОК III

зображень

Додаток III, рис. 1 Панель зліва: 2D рентгенодіагностика ділянки №38. Права панель: документація розширення FDO) у ретромолярній області 38/39 за допомогою контрастної речовини після операції FDOJ.

Скорочення: FDOJ, жировий дегенеративний остеонекроз щелепної кістки.

Адаптовано з Lechner, et al, 2021. «Кавітація щелепи, виражена RANTES/CCL5: тематичні дослідження, що зв’язують тихе запалення в щелепі з епістемологією раку молочної залози». Рак молочної залози: цілі та терапія

Додаток 3 Мал. 2 Порівняння семи цитокінів (FGF-2, IL-1ra, IL-6, IL-8, MCP-1, TNF-a та RANTES) у FDOJ під RFT №47 із цитокінами у здоровій щелепній кістці (n = 19). Інтраопераційна документація розширення FDOJ у правій нижній щелепі, ділянка №47 апікально RFT №47, за допомогою контрастної речовини після хірургічного видалення RFT №47.

Скорочення: FDOJ, жировий дегенеративний остеонекроз щелепної кістки.

Адаптовано з Lechner and von Baehr, 2015. «Chemokine RANTES/CCL5 як невідомий зв’язок між загоєнням ран у щелепній кістці та системними захворюваннями: чи не за горами передбачення та адаптоване лікування?» Журнал EPMA

Додаток III, рис. 3 Хірургічна процедура для ретромоляра BMDJ/FDOJ. Ліва панель: після відгинання слизово-надкостничного клаптя в корі утворилося кісткове вікно. Права панель: кюретована медулярна порожнина.

Скорочення: BMDJ, дефект кісткового мозку в щелепній кістці; FDOJ, жировий дегенеративний остеонекроз щелепної кістки.

Адаптовано з Lechner, et al, 2021. «Синдром хронічної втоми та дефекти кісткового мозку щелепи – звіт про додаткову рентгенівську діагностику зубів за допомогою ультразвуку». Міжнародний медичний журнал звітів про випадки захворювання

Додаток III, рис. 4 (a) Кюретаж FDOJ на нижній щелепі з оголеним інфраальвеолярним нервом. (б) Відповідна рентгенограма без ознак патологічного процесу в щелепній кістці.

Скорочення: FDOJ, жировий дегенеративний остеонекроз щелепної кістки

Адаптовано з Lechner, et al, 2015. «Периферичний невропатичний лицевий/трійчастий біль і RANTES/CCL5 при кавітації щелепи». Доказова комплементарної та альтернативної медицини

Appx III Фільм 1

Відеоролик (двічі клацніть на зображенні, щоб переглянути ролик) операції на щелепі, де показано жирові кульки та гнійні виділення з щелепної кістки пацієнта, у якого підозрювали некроз щелепної кістки. Надано доктором Мігелем Стенлі, DDS

Appx III Фільм 2

Відеоролик (двічі клацніть на зображенні, щоб переглянути ролик) операції на щелепі, де показано жирові кульки та гнійні виділення з щелепної кістки пацієнта, у якого підозрювали некроз щелепної кістки. Надано доктором Мігелем Стенлі, DDS

Щоб завантажити або надрукувати цю сторінку іншою мовою, спочатку виберіть свою мову зі спадного меню у верхньому лівому куті.

Позиційний документ IAOMT щодо кавітації щелепи людини Автори