Як біологічно налаштовані стоматологи, ми прагнемо досягти всіх цілей сучасної стоматології, одночасно ступаючи якомога легше по біологічній місцевості наших пацієнтів. Тому, працюючи над тим, щоб максимізувати міцність, довговічність, комфорт та естетику, ми прагнемо мінімізувати токсичність, імунну реактивність та гальванічний стрес.
Усі реставраційні матеріали, які ми використовуємо сьогодні, були розроблені з урахуванням «більшості людей». Більшість людей можуть миритися з деякою токсичністю, імунною реактивністю та гальванічним стресом. Однак є викиди, і, можливо, їх кількість зростає, які не можуть протистояти цим стресам так добре, як інші. Поширеність множинної хімічної чутливості (MCS) становить десь від 12 до 33% у загальній популяції, при цьому від 2 до 6% були фактично діагностовані як такі.
Існує добре задокументована фізіологічна основа MCS. Генетичні варіації залишають у деяких людей слабку роботу ферментів у критичних шляхах детоксикації, таких як метилювання, кон’югація фази 2, відновлення окисленого глутатіону, мембранний транспорт та інші. Результатом є те, що вони не можуть ефективно виводити хімічні речовини, яким вони піддаються, і, по суті, отруюються. Деякі дослідники припускають, що у захворювання також є психологічні компоненти. Безсумнівно, досвід MCS призводить до страху впливу в серцях цих пацієнтів, включаючи страх перед стоматологічними матеріалами.
Крім того, існує значна кількість людей, які мають явну алергію або іншу імунологічну реакцію на хімічні речовини в їх оточенні. Це явище варіюється від справжньої алергії до чогось схожого на неалергічну харчову чутливість. Це призводить до ряду ідіосинкратичних, дуже індивідуальних імунних реакцій у сприйнятливих людей.
Ці люди, як правило, знають, хто вони, і вони надзвичайно вдячні, коли їхній стоматолог визнає проблему, коли призначає стоматологічні матеріали. Зрештою, люди можуть контролювати харчову чутливість, змінюючи свій раціон, але вони не можуть змінювати свої постійно встановлені штучні зубні пломби. Практикуючи індивідуальне тестування на біосумісність і роблячи інший здоровий глузд, ми можемо (майже) завжди знайти комбінацію професійно визнаних реставраційних матеріалів, які виконають роботу. Ми можемо виправляти зуби і в той же час допомогти нашим пацієнтам уникнути токсичності, імунної реактивності та гальванічного стресу, і, що не менш важливо, забезпечити їм душевний спокій.
У той же час «більшість людей» отримують однаковий рівень догляду, навіть якщо вони не є або не знають про свою хімічну чутливість.
Погані актори
Кілька звичайних стоматологічних матеріалів абсолютно недоречні, і їх ніколи не слід використовувати. Амальгама ртуті – дурниця, але не забувайте про важливість ретельного використання бар’єрних методів під час їх видалення, щоб захистити пацієнта, лікаря та персонал від впливу ртуті під час процедури.
Алергія на нікель настільки поширена серед населення, що його використання в стоматології викликає обурення. На жаль, через різницю в імунній відповіді між шкірою та слизовою оболонкою той самий нікелевий сплав, від якого на сережці може потріскатися шкіра, не спричинить висип у роті. Тому важко вказати на очевидну проблему з цим матеріалом. Але він підвищує загальний рівень імунної реактивності в організмі і не повинен використовуватися.
Це ставить під сумнів безпеку коронок з нержавіючої сталі, особливо сорту NiCro. Крім того, нікель та інші сплави з неблагородних металів, як правило, непропорційно сприяють гальванічній електриці в роті.
Імунна реактивність
Стоматологічні матеріали, імплантовані в зуби, мають системний вплив, що передбачає можливість імунної відповіді. Дві клінічні лабораторії проводять "тестування на сумісність сироватки" для стоматологічних матеріалів, що включає тестування сироватки крові на наявність вже існуючих антитіл до понад 140 металів та хімічних речовин, які можна знайти в стоматологічних матеріалах. Кожну хімічну речовину оцінюють залежно від того, чи створює вона скупчення в сироватці крові чи ні. Якщо вона згущується, проти неї є антитіло. Якщо немає грудочки, не реагує антитіло.
Потім комп’ютерна програма збирає ці компоненти в тисячі продуктів відомих брендів. Якщо в продукті є реактивна хімікат, вона позначається та позначається як неприйнятна. Обидві лабораторії надають буклет із результатами за назвою продукту та категорією.
Дві лабораторії:
Elisa/Act Biotechnologies, www.elisaact.com, 800-553-5472 (тимчасово не працює до липня 2023 р.).
Лабораторії Biocomp, www.biocomplabs.com, 800-331-2303
Обидві лабораторії мають дуже інформативні веб-сайти, і вони готові обговорити свої методи та переваги.
Процедури сумісності з сироваткою крові
Вирішивши, яку лабораторію ви хочете використовувати, отримайте набори для тестування або надішліть їх безпосередньо окремому пацієнту. Надайте пацієнту рецепт на забір крові, якщо ви не зробите це самостійно. Пацієнт несе набір до найближчої лабораторії крові, наприклад Quest Diagnostics, Labcor або місцевої лікарні. Пацієнт заповнює документи, що додаються, і вкладає чек. Лабораторія крові бере одну пробірку з кров’ю, готує заморожену сироватку та залишає зразок на ніч у лабораторії сумісності. Найкраще взяти зразок на початку тижня, щоб Biocomp або Clifford могли отримати його до вихідних. Обидві лабораторії швидко повернуть вам результати.
Кліффордська консалтингова лабораторія також вестиме список ваших улюблених матеріалів, а результати для них з’являтимуться на першій сторінці звіту.
Хто повинен пройти тестування? Деякі з наших членів тестують усіх нових пацієнтів, тоді як інші тестують лише тих, у кого є задокументовані проблеми MCS. Це клінічне судження.
Кілька лінз
Чим хворіший або чутливіший пацієнт, тим більше впевненості їм потрібно щодо безпеки наших матеріалів. Чесно кажучи, відмінності серед більшості сучасних композитів мінімальні, і, мабуть, неважливо, який ви використовуєте для здорових пацієнтів. Для справжнього пацієнта з МКС, підозрюваного чи нервового існує більше лінз, які можуть бути застосовані до питання сумісності.
Якщо у вас є список прийнятних матеріалів із тесту Biocomp або ELISA, який відповідає діапазону ваших клінічних виборів, ви можете дати пацієнту фізичний зразок запропонованої пломби чи коронки тощо, щоб він забрав додому та спробував на собі, у повністю оборотний спосіб. Нагадайте їм, що цей матеріал пройшов аналіз крові, і скажіть їм потримати його біля щоки на кілька хвилин або кілька годин і подивитися, чи почнеться знайома реакція. Приклеювання зразка до шкіри може бути показовим тестом, але його повинен супроводжувати порожній контроль.
Деякі люди дотримуються більш «цілісних» методів, таких як тестування м’язів або електрошкірне тестування. Пацієнт також може передати ваш фізичний зразок іншому практикуючому лікарю для такого підтвердження. (Це допоможе, якщо ви знаєте іншого практикуючого лікаря, тому що час від часу спілкування з кимось, хто не розуміє стоматологію, може призвести до більшої плутанини, а не до більшої ясності.)
Якою б мірою не була психологічна складова чутливості до хімічних речовин, проходження всіх цих кроків для тестування на сумісність значною мірою допоможе заспокоїти чутливого пацієнта та сформувати його або її систему переконань.
Зрештою, ви, як ліцензований стоматолог, повинні визначити свій власний рівень комфорту та відповідно скоригувати свої методи.
Проблеми з металами
Метали набагато більш алергенні, ніж ми, як правило, надаємо їм належне. Хтось пам’ятає, як у стоматологічній школі казали, щоб запитували пацієнтів, особливо жінок, чи не лопається шкіра прикрасами? Дуже мало пацієнтів коли-небудь повідомляють, що їх запитував стоматолог.
Зробити якісну стоматологію без будь-яких металів можливо, як ніколи, але іноді вони все одно потрібні. Деякі метали, найбільш сумно відомий нікель, викликають контактний дерматит або шкірний висип під час впливу, і їх легко виявити за допомогою анамнезу та аналізу сироватки. Інші метали, особливо титан, ніколи не викликають висипання на шкірі, але можуть призвести до інших проявів уповільненої гіперчутливості типу IV, набагато більш підступної причини нездужання та інших неясних, різноманітних симптомів.
Для пацієнтів, яким ви плануєте провести протезну операцію на основі металу, особливо якщо в анамнезі є чутливість до металу, найбільш показовим тестом є тест Melisa (www.melisa.org). Це єдиний тест, який покаже чутливість до титану. (З випробуваних лише 4% виявили позитивні результати щодо титану на Мелісі.)
Меліса - це скорочення від «активація лімфоцитів пам'яті», і для отримання достатньої кількості клітин потрібно чотири-шість пробірок крові. Клітини виділяють і культивують із підозрою на антиген та тритійований тимідин. Проліферація клітин, поглинання радіоактивності та морфологічні зміни приймаються як доказ реакції. Тест Меліси був створений імунологом Вірою Штайскал, доктором наук, Швеція, яка часто виступала на засіданнях IAOMT.
Декілька лабораторій у всьому світі проводять цей тест і перераховані на їхньому веб-сайті. Melisa виконує одна лабораторія в Північній Америці: лабораторія Pharmasan, www.pharmasan.com, 715-294-1705.
Уникання усного гальванізму
Окрім здатності провокувати імунну реактивність, метали також є електрично активними. Про оральний гальванізм говорять більше 100 років, але стоматологи ігнорують його та його наслідки.
Пам’ятаєте електрорушійну шкалу з неорганічної хімії? Пам’ятаєте картопляний годинник, де мідний цвях і цинковий цвях, застряглий у картоплі, виробляють достатньо електроенергії для роботи цифрового годинника?
Ось деякі репрезентативні числа напруги (стандартний водневий електрод) для типових стоматологічних металів:
Це означає, що золото і титан, згруповані разом у слині, схожій на електроліт, можуть створити батарею напругою понад три вольти! (Це дуже спрощено, запитайте корозійного хіміка!) Але враховуючи, що нервова система працює на мембранному потенціалі 0.140 вольта, електрика від зубних металів, яка випадково чи непередбачувано проходить через анатомічні структури та простори, може перевищити нормальний нейрональний контроль. Часто проявом є локалізований біль або невідповідно підвищений м’язовий тонус – наприклад, напруга щелепи, СНЩС, скроневий головний біль, блідість шкіри внаслідок слабкого звуження судин тощо.
Чому найкращі оповідання все ще походять зі старих студентських часів? Одного недільного дня я висвітлював клініку невідкладної допомоги ротової хірургії, коли зайшла бездомна, дезорієнтована жінка. Її скарга полягала в тому, що інопланетяни в літаючих тарілках посилали їй в обличчя отруйні промені, які поширювалися по її руці. Я подумав, що вона була в моїй клініці з якоїсь причини, тож зазирнув їй у рот. У неї був типовий асортимент металевих реставрацій, деякі недорогоцінні коронки, деякі золоті коронки, амальгамові пломби, увінчані частковим литим металевим протезом. Ви майже могли побачити іскри, коли вона вкусила. «Отруйні промені з космосу!» Я змусив її зняти частину та відкусити. «Ніяких отруйних променів!» Вставте частину назад. «Отруйні промені з космосу!»
Уникайте отруйних променів з космосу. Не будьте байдужими щодо змішування металів у роті людей. Старий стандарт у золоті часи полягав у тому, щоб усі реставрації в порожнині рота людини, включно зі знімними каркасами, виготовлялися з того самого високоблагородного сплаву та взагалі не змішували метали. Тепер ми можемо вибрати гнучкі часткові протези на основі нейлону, суцільнокерамічні коронки та мости та навіть керамічні імплантати – усі сучасні неметалічні методи, якими ми на даний момент благословенні, і всі способи, якими ми можемо виконувати свою роботу, м’якше проходячи через наш життя пацієнтів.
Стів Корал, DMD, MIAOMT
