ЗРАЗОК

ОДНОРАЗОВИЙ ЗВІТ ПРО ВІДПОВІДНІСТЬ ДЛЯ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЛІКАРІВ

дотримуватися 40 CFR 441.50

Керівні принципи та стандарти щодо обмеження стічних вод для категорії стоматологічних кабінетів

інструкції:

Нижче наведено зразок форми, що містить мінімальну інформацію, яку стоматологічні заклади повинні подати в одноразовому звіті про відповідність вимогам, як того вимагають Керівні принципи та стандарти щодо обмеження стічних вод для категорії стоматологічних кабінетів («Правило щодо стоматологічної амальгами»). Деякі стоматологічні заклади не зобов’язані подавати одноразовий звіт про відповідність вимогам. Див. розділ про застосування (§ 441.10) щоб визначити, чи ваш заклад зобов’язаний подавати одноразовий звіт про відповідність вимогам.

Примітка для стоматологічних закладів: Не заповнюйте та не надсилайте цю форму, якщо ваш контролюючий орган не вкаже вам це зробити. Будь ласка, зверніться до свого контролюючого органу, щоб визначити, яку форму використовувати. Вашим контролюючим органом може бути ваше водовідвідне підприємство, ваше державне агентство з водовідведення або регіональне відділення Агентства з охорони навколишнього середовища США. Щоб отримати допомогу у визначенні вашого контролюючого органу, відвідайте веб-сайт Агентства з охорони навколишнього середовища США: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Загальна інформація

Назва об'єкта
Фактична адреса стоматологічного закладу
місто: Держава: Поштовий індекс:
Поштова адреса
місто: Держава: Поштовий індекс:
Контактна особа закладу
Телефон: Email:
Імена власника(ів):
Імена оператора(ів), якщо вони відрізняються від власника(ів):

Застосовність: Будь ласка, виберіть один із наступних варіантів

☐ Цей заклад є стоматологічним центром, що підпадає під дію цього правила (40 CFR ч. 441) і він розміщує або видаляє зубну амальгаму.

Заповніть розділи A, B, C, D та E
☐ Цей заклад є стоматологічним центром, що підпадає під дію цього правила, і (1) він не встановлює зубну амальгаму, та (2) він не видаляє амальгаму, окрім випадків обмеженої надзвичайної ситуації або незапланованих, непередбачених обставин.

Заповніть лише розділ E
(Aтакож, виберіть, якщо потрібно) Передача права власності (§ 441.50(а)(4))
☐ Цей заклад є стоматологічним центром, що підпадає під дію цього правила (40 CFR ч. 441), і раніше він подавав одноразовий звіт про відповідність. Цей заклад подає новий одноразовий звіт про відповідність через передачу права власності, як того вимагає § 441.50(а)(4).

розділ А

Опис закладу

Загальна кількість стільців:
Загальна кількість стільців, на яких амальгама може бути присутня в отриманих стічних водах (тобто стільців, на яких амальгама може бути розміщена або видалена):
Опис будь-якого(их) сепаратора(ів) амальгами або еквівалентного(их) пристрою(ів), що експлуатується(ються) на даний момент:
ТАК ☐ НІ ☐ Об'єкт скидав стічні води від амальгамного процесу до 14 липня 2017 року за будь-якої форми власності.

Розділ B

Опис сепаратора амальгами або еквівалентного пристрою

 ☐ У стоматологічній клініці встановлено один або декілька сепараторів амальгами (або еквівалентних пристроїв), що відповідають стандарту ISO 11143 (або ANSI/ADA 108-2009), які вловлюють усі відходи, що містять амальгаму, у такій кількості крісел, де може відбуватися розміщення або видалення амальгами: Стільці:
 ☐ Стоматологічна клініка встановила до 14 червня 2017 року один або декілька існуючих сепараторів амальгами, які не відповідають вимогам § 441.30(a)(1)(i) та (ii) на такій кількості крісел, на яких може відбуватися встановлення або видалення амальгами: Стільці:
Я розумію, що такі сепаратори необхідно замінити одним або кількома амальгамними сепараторами (або еквівалентними пристроями), які відповідають вимогам § 441.30(а)(1) or § 441.30(а)(2), після закінчення терміну їхнього корисного використання, але не пізніше 14 червня 2027 року, залежно від того, що настане раніше.
зробити Модель Рік встановлення
     
     
     
     
 ☐ У моєму закладі використовується еквівалентний пристрій.
зробити Модель Рік встановлення Середня ефективність видалення еквівалентного пристрою, визначена за § 441.30(a)(2)i-iii.
     
     
     
     

Розділ С

Проектування, експлуатація та обслуговування сепаратора амальгами/еквівалентного пристрою

☐ ТАК Я засвідчую, що сепаратор амальгами (або еквівалентний пристрій) розроблений, експлуатуватиметься та обслуговуватиметься відповідно до вимог, зазначених у § 441.30 or § 441.40.
Сторонній постачальник послуг уклав договір з цим об'єктом для забезпечення належної експлуатації та технічного обслуговування відповідно до § 441.30 or § 441.40.
☐ ТАК Назва стороннього постачальника послуг (наприклад, назва компанії), який обслуговує сепаратор амальгами або еквівалентний пристрій (якщо застосовується):  
☐ НЕМАЄ Якщо немає, надайте опис методів, що застосовуються на об'єкті для забезпечення належної експлуатації та технічного обслуговування відповідно до § 441.30 or § 441.40.
 Опишіть практики:

Розділ D

Сертифікати з найкращих практик управління (BMP)

☐ Вищезгаданий стоматологічний фахівець впроваджує наступні BMP, як зазначено в § 441.30(б) or § 441.40 і буде продовжувати це робити.

  • Відходи амальгами, включаючи, але не обмежуючись, стоматологічну амальгаму з крісельних сифонів, сіт, фільтрів вакуумних насосів, стоматологічних інструментів, плювальниць або збиральних пристроїв, не повинні скидатися на комунальні очисні споруди (наприклад, муніципальну каналізацію).
  • Водопроводи стоматологічних установок, сифони біля крісла та вакуумні лінії, що скидають стічні води від амальгамного процесу до очисних споруд державної власності (наприклад, муніципальної каналізації), не можна очищувати окислювальними або кислотними засобами для чищення, включаючи, але не обмежуючись, відбілювач, хлор, йод та перекис, що мають pH нижче 6 або вище 8 (тобто засоби для чищення, які можуть збільшити розчинення ртуті).

Розділ Е

Заява про атестацію

Для § 441.50(а)(2), Одноразовий звіт про відповідність має бути підписаний та засвідчений відповідальним посадовцем корпорації, генеральним партнером або власником, якщо стоматологічний заклад є партнерством або індивідуальним підприємцем, або належним чином уповноваженим представником відповідно до вимог § 403.12(l).
«Я є відповідальним посадовцем корпорації, генеральним партнером або власником (якщо об'єкт є партнерством або індивідуальним підприємцем), або належним чином уповноваженим представником відповідно до вимог § 403.12(l) вищезгаданого стоматологічного закладу, та засвідчую під страхом покарання, що цей документ та всі додатки були підготовлені під моїм керівництвом або наглядом відповідно до системи, розробленої для забезпечення належного збору та оцінки наданої інформації кваліфікованим персоналом. На основі мого запиту до особи або осіб, які керують системою, або до осіб, безпосередньо відповідальних за збір інформації, надана інформація, наскільки мені відомо та я переконаний, є правдивою, точною та повною. Мені відомо, що за надання неправдивої інформації передбачено значні покарання, включаючи можливість штрафу та позбавлення волі за свідомі порушення.
Ім'я уповноваженого представника (друкованими літерами):
Телефон: Email:
Підпис уповноваженого представника Дата

Термін зберігання; для § 441.50(а)(5)

Доки стоматологічний заклад, на який поширюється дія цієї частини, працює, або до передачі права власності, стоматологічний заклад або агент чи представник стоматологічного закладу повинні зберігати цей одноразовий звіт про відповідність вимогам та надавати його для ознайомлення у фізичній або електронній формі.