Урядове дослідження показало, що діти, які зазнали жорстокого поводження, піддавалися впливу ртуті

Недоліки у захисті прав людини та необхідність дій на федеральному рівні

Клінічне випробування, що фінансувалося урядом США, встановлювало ртутьвмісні зубні пломби вразливим дітям, багато з яких були сиротами, що перебували в закладах, у той час як у самій системі, яка їх утримувала, надходили серйозні звинувачення у сексуальному насильстві. Незважаючи на зростання доказів насильства та внутрішню обізнаність дослідників, дослідження продовжувалося, порушуючи серйозні питання про те, чи були ці діти коли-небудь справді захищені як люди.

Документи, отримані за запитами згідно із Законом про свободу інформації (як детально описано Ноелем Фрітчем у National File), та подальші розслідувальні матеріали Аніти Васкес Тібау знову привернули увагу до судового розгляду Casa Pia, що свідчить не лише про провал нагляду, але й про системне порушення етичних гарантій для деяких найбільш вразливих учасників досліджень, що фінансуються з федерального бюджету.

Це дослідження, що фінансується NIH, є задокументованим випадком глибокого етичного та регуляторного провалу і вимагає негайного незалежного федерального розгляду, повної прозорості та коригувальних дій для захисту громадського здоров'я та відновлення довіри до досліджень на людях.

Вразливі діти, системне насильство та постійний вплив

У дослідженні взяли участь приблизно 507 дітей, багато з яких були підопічними держави, що проживали в установах Casa Pia в Лісабоні, Португалія. Ці діти – віком від 8 до 12 років на початку дослідження – отримували ртутьвмісні зубні пломби з амальгами протягом критичних періодів неврологічного та фізіологічного розвитку. Водночас вони переживали середовище, яке пізніше було задокументовано як місце поширеного сексуального та фізичного насильства.

Федеральні правила згідно з 45 CFR Частина 46, Підрозділ D встановлюють посилений захист дітей, особливо тих, хто перебуває під опікою штату. До них належать вимоги до незалежних адвокатів, мінімізація примусу або неналежного впливу, а також суворі обмеження на дослідження, що передбачають ризик, що перевищує мінімальний, без прямої користі (§46.406–409). Дані свідчать про те, що ці запобіжні заходи застосовувалися або виконувалися неналежним чином, що викликає серйозні питання щодо інформованої згоди, нагляду та етичного обґрунтування продовження дослідження на тлі відомих ризиків ртуті та повідомлень про шкоду.

Дослідження тривало без перерви, піддаючи вразливих учасників впливу ртуті, водночас вони стикалися з додатковою травмою. Таке поєднання дослідницького впливу та інституційного насильства являє собою різке порушення принципів Звіту Белмонта — поваги до особи, благодійності та справедливості.

Наукові докази шкоди: поза межами початкових висновків

У початковому дослідженні не було виявлено статистично значущих середніх нейроповедінкових відмінностей між групами, що використовували амальгаму, та композитними групами. Однак подальші незалежні аналізи того ж набору даних виявили чіткі сигнали шкоди, особливо в біологічно правдоподібних підгрупах та конкретних біологічних системах:

• Ниркова токсичність: Вудс та ін. (2008) визначили біомаркери ниркового канальцевого та клубочкового стресу, що корелюють з впливом ртуті з амальгами.
• Порушення шляху передачі гему: Вудс та ін. (2009) задокументували змінені профілі порфіринів у сечі, що узгоджується з навантаженням організму ртуттю, особливо у дітей молодшого віку.
• Дозозалежні ефекти на нирки: Повторні аналізи, проведені Geier та ін. (2012–2013), виявили статистично значущі зв'язки між кумулятивним впливом амальгами та маркерами пошкодження проксимальних канальців, включаючи мікроальбумінурію та зміни глутатіон-S-трансферази.
• Нейробікондіологічна та генетична схильність: Вудс та ін. (2014) повідомили про когнітивні та поведінкові порушення, пов'язані з ртуттю, у дітей зі специфічними генетичними поліморфізмами (наприклад, варіантами CPOX4 та BDNF), що вказує на те, що середні нульові результати маскували шкоду у схильних підгрупах.

Ці повторні аналізи висвітлюють обмеження висновків початкового дослідження, включаючи потенційну недостатню увагу до ефектів підгруп, дозозалежності та довгострокових наслідків. Клінічно значуща шкода, здається, була присутня, але не була належним чином висвітлена в первинних звітах.

Регуляторна залежність від скомпрометованих даних

Незважаючи на ці висновки та етичні тривожні сигнали, установи США, включаючи NIH та FDA, продовжують посилатися на дослідження Casa Pia у своїх політичних заявах та оцінках безпеки, що підтримують використання стоматологічної амальгами у дітей. Спроби оприлюднити ці занепокоєння через прес-релізи були відхилені службами розповсюдження як «спекулятивні», навіть коли вони ґрунтувалися на записах FOIA та рецензованих повторних аналізах.

Це породжує фундаментальне питання: чому документовані докази ризику для вразливих дітей продовжують бути основою державної політики, тоді як заклики до переоцінки стикаються з опором установ?

Офіційні петиції про притягнення до відповідальності

У відповідь до Управління захисту досліджень на людях (OHRP) було подано офіційну петицію з вимогою:

• Негайна оцінка відповідності випробування та пов'язаних з ним експертних рекомендацій з урахуванням обґрунтованої причини.
• Формальне рішення про невідповідність вимогам 45 CFR 46, підрозділу D.
• Призупинення використання федеральним урядом даних Casa Pia у регуляторних або політичних рішеннях.
• Розробка та забезпечення виконання Планів коригувальних та превентивних дій (ПКД).
• Скоординована реабілітація та підтримка учасників, що вижили.

Паралельний запит на розслідування було подано до Управління генерального інспектора (OIG) HHS, зосереджуючись на:

• Провали нагляду з боку NIH та IRB.
• Поточне використання даних FDA.
• Адекватність звітності про побічні ефекти та цілісність даних.
• Федеральна реакція (або її відсутність) на повідомлення про зловживання під час дослідження.

Ширший імператив охорони здоров'я

Судовий розгляд Casa Pia не є ізольованою історичною подією. Понад 180 мільйонів американців досі носять ртутно-амальгамні пломби, що створює постійний низький рівень опромінення. Безпечне масове видалення ртуті стикається зі значними перешкодами, зокрема з обмеженою кількістю клініцистів, навчених суворим протоколам, безпечним для використання з ртуттю, таким як техніка безпечного видалення ртутної амальгами (SMART) IAOMT.

Початкові учасники, які зараз є дорослими, ніколи не отримували систематичного повідомлення про потенційні довгострокові ризики, комплексного медичного спостереження чи підтримки для відновлення. Це постійне упущення порушує основні етичні зобов'язання перед суб'єктами дослідження.

Такі правозахисники, як Девід Кеннеді та Аніта Васкес Тібау, разом з організаціями, такими як IAOMT, продовжують вимагати прозорості, незалежної переоцінки даних та справедливості.

Рекомендовані дії для фахівців та адвокатів
Будь ласка, поширюйте цю статтю серед широкого загалу, щоб допомогти підвищити обізнаність про ці важливі етичні питання та питання громадського здоров'я. Будь ласка, розгляньте можливість надіслати електронного листа до Офісу секретаря Міністерства охорони здоров'я та соціальних служб (HHS), щоб закликати до федеральної підтримки, повідомлення, моніторингу та відшкодування збитків для жертв судового процесу Casa Pia. Зверніться до секретаря HHS Роберта Ф. Кеннеді-молодшого за адресою secretary@hhs.gov або зателефонуйте за безкоштовним номером 1-877-696-6775.

Зауважимо, що сам зв’яжіться зі своїм представником США та обома сенаторами США лише за кілька хвилин.

Членів IAOMT, стоматологів, дослідників та небайдужих громадян закликають діяти:

• Вимагати федерального перегляду — Надіслати офіційні запити до HHS, OHRP, NIH, FDA та комітетів нагляду Конгресу щодо подальшого використання даних Casa Pia.
• Підтримувати незалежну переоцінку — виступати за прозорий, сторонній повторний аналіз повного набору даних з акцентом на вплив підгруп, генетичну схильність та довгострокові результати.
• Стандарти безпечного видалення ртуті удосконаленням — просування та розширення навчання з використання науково обґрунтованих, сертифікованих за стандартом SMART протоколів видалення амальгами з метою мінімізації додаткового впливу.
• Підтримка жертв у справах про наслідки злочинів — Підтримка скоординованих зусиль для забезпечення:
• Повідомлення та обґрунтоване розкриття ризиків учасникам.
• Довгостроковий медичний моніторинг, зосереджений на нирковій, неврологічній та імунній системах.
• Доступ до безпечного видалення амальгами, де це клінічно доцільно.
• Розгляд підтримки детоксикації на основі доказів та допомоги з урахуванням травм.
• Підвищення обізнаності громадськості — поширення перевіреної документації, включаючи записи FOIA, рецензовані повторні аналізи та документи, подані до регуляторних органів, одночасно заохочуючи відкритий науковий дискурс.

Висновок: Час для відповідальності

Судовий процес Casa Pia втілює небезпечну конвергенцію: етичні прогалини у захисті найбільш вразливих, потенційне наукове викривлення та постійна регуляторна залежність від недостовірних даних. Ігнорування цих питань завдає шкоди початковим жертвам та підриває довіру до федерального нагляду за дослідженнями за участю людей та безпекою стоматологічних матеріалів.

Про IAOMT

Міжнародна академія оральної медицини та токсикології (IAOMT) – це глобальна мережа стоматологів, лікарів та дослідників, що займається просуванням безпечної, науково обґрунтованої стоматологічної допомоги, яка сприяє здоров'ю всього організму.

Оригінальне випробування та первинні публікації

ДеРуен Т.А., Мартін М.Д., Леру Б.Г. та ін. (2006). Нейробікондиціональний вплив стоматологічної амальгами на дітей: рандомізоване клінічне дослідження. JAMA, 295(15):1784–1792. (Основний звіт про нейроповедінкові результати; суттєвих середніх відмінностей не виявлено.)

Bernardo M, Luis H, Martin MD та ін. (2007). Виживання та причини невдалого проведення амальгамних та композитних реставрацій задніх зубів, проведених у рандомізованому клінічному дослідженні. Journal of the American Dental Association, 138(6):775–783. (Довговічність реставрацій та рівень невдач.)

Біомаркери та вторинні аналізи від початкової команди

Вудс Дж. С., Мартін М. Д., Леру Б. Г. та ін. (2008). Біомаркери цілісності нирок у дітей та підлітків з впливом ртуті на стоматологічну амальгаму: результати дослідження дитячої амальгами Casa Pia. Environmental Research, 108(3):393–399. (Сечові GST-альфа, GST-пі та альбумін як маркери пошкодження нирок.)

Вудс Дж. С., Мартін М. Д., Леру Б. Г. та ін. (2009). Екскреція порфіринів із сечею у дітей, які лікуються ртутною амальгамою: результати дослідження Casa Pia Children's Dental Amalgam. Журнал токсикології та екологічного здоров'я, частина A, 72(14):891–896. (Профілі порфіринів як індикатори впливу ртуті на синтез гему.)

Лаутербах М., Мартінс І.П., Кастро-Калдас А. та ін. (2008). Неврологічні наслідки у дітей з впливом ртуті, пов'язаним з амальгамою, та без нього: сім років поздовжніх спостережень у рандомізованому дослідженні. Журнал Американської стоматологічної асоціації, 139(2):138–145. (Неврологічні тверді та м'які ознаки.)

Додаткові допоміжні або дизайнерські документи:

ДеРуен Т.А. та ін. (2002). Проблеми дизайну та аналізу рандомізованого клінічного дослідження для оцінки безпеки амальгамних реставрацій зубів у дітей. Контрольовані клінічні дослідження.

Евенс К.К., Мартін М.Д., Вудс Дж.С. та ін. (2001). Дослідження впливу метилртуті з їжею в дослідженні Casa Pia. Журнал токсикології та здоров'я навколишнього середовища, частина А.

Генетична схильність та повторний нейроповедінковий аналіз (Вудс та ін.)

Вудс Дж. С., Хейер Н. Дж., Ечеверрія Д. та ін. (2012). Модифікація нейроповедінкових ефектів ртуті генетичним поліморфізмом копропорфіриногеноксидази у дітей. Нейротоксикологія та тератологія, 34(5):513–521.

Вудс Дж. С., Хейер Н. Дж., Руссо Дж. Е. та ін. (2013). Модифікація нейроповедінкових ефектів ртуті генетичними поліморфізмами металотіонеїну у дітей. Нейротоксикологія та тератологія, 39:36–44.

Вудс Дж. С., Хейер Н. Дж., Руссо Дж. Е., Мартін М. Д., Фарін Ф. М. (2014). Генетичні поліморфізми, що впливають на сприйнятливість до нейротоксичності ртуті у дітей: зведені результати клінічного випробування дитячої амальгами Casa Pia. Neurotoxicology, 44:288–302. (Вичерпний огляд генетичних модифікаторів, включаючи варіанти CPOX4 та BDNF.)

Незалежні повторні аналізи, проведені Geier та ін. (фокус на дозозалежності)

Geier DA, Carmody T, Kern JK, King PG, Geier MR (2011). Значний зв'язок між впливом ртуті із зубних амальгам та порфіринами сечі: подальша оцінка дослідження дитячої зубної амальгами Casa Pia. Biometals, 24(2):215–224.

Geier DA, Carmody T, Kern JK, King PG, Geier MR (2012). Дозозалежний зв'язок між впливом ртуті із зубних амальгам та рівнем ртуті в сечі: подальша оцінка дослідження Casa Pia Children's Dental Amalgam Trial. Human & Experimental Toxicology, 31(1):11–17.

Geier DA, Carmody T, Kern JK, King PG, Geier MR (2013). Значний дозозалежний зв'язок між впливом ртуті із зубних амальгам та біомаркерами цілісності нирок: подальша оцінка дослідження дитячої зубної амальгами Casa Pia. Human & Experimental Toxicology, 32(4):434–440.

Примітки:

У початковому дослідженні було рандомізовано приблизно 507 дітей (віком 8–12 років на початку дослідження) для проведення амальгамних або композитних реставрацій, за якими спостерігали протягом 7 років. Первинні висновки підкреслювали відсутність суттєвих середніх відмінностей між групами в нейроповедінкових результатах, але вторинні та повторні аналізи висвітлювали сигнали в підгрупах, доза-відповідь, ниркові біомаркери та генетичну схильність.